Atlas de prothèse implantaire

Richard ABULIUS

À qui s'adresse cet atlas ?

Il est destiné au tandem formé par le dentiste-prothésiste et le prothésiste, voire à l'implantologue. Lorsque le dentiste veut donner un ordre à son laboratoire, il doit connaître le protocole et toutes les phases du travail. Ce livre, ouvrage d'implantologie général qui, à ma connaissance, n'a pas d'équivalent à l'échelle internationale, offre au praticien toute l'information qu'il recherche à ce sujet.

À quels problèmes rencontrés au cabinet votre ouvrage répond-il ?

Il répond à toutes les questions que peuvent se poser les praticiens et livre les étapes d'un processus implantaire : la prise d'empreinte, le choix des pièces et de l'acastillage et des indications sur la métallurgie et les alliages. Il dispense des conseils pour réaliser les essayages avec validation des empreintes. Le lecteur est guidé dans le choix de la prothèse à appliquer en fonction de cas déterminés.

Que pourra trouver le lecteur dans le dernier chapitre, consacré aux cas cliniques ?

On montre de quelle manière résoudre des cas difficiles et comment mettre en place la meilleure concertation entre le clinicien et le laboratoire pour réussir une prothèse implantaire. Parmi ces cas complexes figurent le bridge complet implantaire sur implants et dents naturelles et le bridge amovo-inamovible sur barre fraisée et attachements. Un cas complexe est décrypté au travers du processus du guide implantaire, de la mise en charge immédiate, jusqu'au bridge complet transvissé dents et gencive en céramique in situ. Par ailleurs, je dénonce dans ce chapitre la commande de pièces d'avance, que je considère presque comme une hérésie.

Vous avez fait appel à de prestigieuses signatures pour collaborer à votre atlas.

Les spécialistes qui ont contribué à mon ouvrage représentent chacun un secteur majeur de l'implantologie. On peut retrouver dans ce livre Philippe KHAYAT, l'un des grands poseurs d'implants français, sur le thème de l'implant One Pièce, Paul MIARA, brillant dentiste qui développe la question de la décontamination, Pascal ZYMAN, excellent dentiste-prothésiste qui signe un article intitulé : " Vissage ou scellement " et Georges KHOURY, éminent chirurgien d'augmentation osseuse avant projet implantaire.

Les atouts d'une augmentation osseuse préimplantaire

Dr Georges KHOURY

Appelées également ostéotomies, les augmentations osseuses préimplantaires recèlent plusieurs avantages. Elles permettent notamment de préserver la vascularisation des tissus traités et de favoriser la cicatrisation. Revue, en images, des divers stades d'une technique privilégiée par le docteur Georges Khoury dans l' « Atlas de prothèse implantaire » de Richard Abulius.

Lorsque l'on aborde le sujet de l'augmentation osseuse, le terme de greffe vient également à l'esprit car il est couramment utilisé, sans toutefois faire référence à la même technique. La greffe est un prélèvement osseux - propre à l'individu ou provenant d'un autre individu, voire d'une autre espèce - le plus souvent en rupture de vascularisation, car coupé puis déplacé de son site. C'est le cas lorsque l'on soustrait sur des sites crâniens, iliaques, mentonniers ou rétro-molaires. Ce prélèvement est en de rares cas pédiculé, car prélevé avec un pédicule artério-veineux et anastomosé dans le site receveur (c'est le cas dans les prélèvements du péroné libre). Les greffes habituellement pratiquées sont donc des greffes d'os « mort ». Une fois greffé, celui-ci exige d'être revascularisé et remodelé. Cette intégration du greffon est par ailleurs soumise à plusieurs facteurs : la qualité des tissus (durs et mous) du site receveur, le type d'abord chirurgical, l'étanchéité passive du site, l'âge et l'activité métabolique du patient, etc. Les diverses ostéotomies, que l'on classe sous le terme générique d'augmentations osseuses préimplantaires, permettent de préserver la vascularisation des tissus traités et de potentialiser la cicatrisation en diminuant la morbidité (traumatisme et complications) liée au second site de prélèvement. Les ostéotomies segmentaires transversales concernent l'épaisseur et les ostéotomies segmentaires axiales qui peuvent être progressives ou immédiates, correspondent aux augmentations en hauteur strictes ou associant hauteur et épaisseur

Réussir ses prothèses sur implants étroits

Dr Philippe KHAYAT

Risques de fracture, difficultés de la préparation de la partie prothétique directement en bouche : Philippe KHAYAT, qui a collaboré à la rédaction de l'« Atlas de prothèse implantaire » signé Richard ABULIUS, nous guide vers le succès.

Lorsque la largeur de la crête est inférieure à 5 mm, il devient très difficile de placer des implants de diamètre standard (3,7 à 4 mm). On a alors recours à des techniques d'augmentation du volume osseux. La chirurgie est plus délicate et surtout beaucoup plus contraignante pour le patient (délais de cicatrisation allongés, suites postopératoires plus importantes). L'utilisation d'implants de faible diamètre permet d'éliminer ces contraintes. Deux inconvénients sont cependant généralement associés à ces implants :

•Le risque de fracture.

•La préparation de la partie prothétique directement en bouche dans le cas d'implants monolithiques. Vibrations, élévation de température, impossibilité d'utiliser un transfert lors de l'empreinte ou un duplicata de pilier sont alors quelques-uns des problèmes rencontrés.

Ces défauts disparaissent avec les implants étroits de deuxième génération, notamment l'implant Zimmer One Piece de 3 mm (Zimmer Dental). La partie endo-osseuse de l'implant présente une légère conicité (meilleure stabilité primaire), une surface rugueuse obtenue par sablage et mordançage ainsi qu'une triple spire (insertion plus rapide). La distance interspire est de 0,4 mm pour le One Piece de 3 mm alors qu'elle est de 0,6 mm pour de nombreux autres implants. Cette réduction permet de limiter l'enfoncement de l'implant à 1,2 mm par tour lors de l'insertion. Ce facteur est important car la partie prothétique du One Piece de 3 mm est asymétrique. En fin d'insertion, l'implant doit donc être vissé jusqu'à ce que la face vestibulaire soit convenablement orientée. Il est alors souhaitable que cet ajustement final en rotation ne s'accompagne pas d'un déplacement vertical important. La résistance mécanique est considérablement améliorée grâce à deux caractéristiques importantes :

• L'implant est monolithique. Il n'y a donc pas de structure interne dans la zone cervicale pouvant constituer un point de fragilité.

• L'implant est en alliage de titane. Il s'agit de Ti6Al4V dont les propriétés mécaniques sont très supérieures à celles du titane commercialement pur. La résistance à la traction (représentative de la résistance à la fracture) est doublée, voire triplée. Objet de controverse dans les années 80, la parfaite biocompatibilité du Ti6Al4V, très largement utilisé dans d'autres spécialités, est maintenant bien établie.

Aspects prothétiques originaux

Le caractère unique de l'implant Zimmer One Piece réside dans sa partie prothétique constituée d'un faux-moignon anatomique avec congé périphérique et feston vestibulaire. Si l'implant est bien placé, aucune préparation n'est nécessaire. On évite ainsi des vibrations intempestives et une éventuelle élévation de température. L'absence de préparation permet également l'utilisation de transferts, de duplicata de pilier (faux-moignon) et de chapes provisoires ou calcinables. L'utilisation de ces composants rend la prothèse bien plus facile à réaliser. En résumé, cet implant permet d'aborder avec sécurité le traitement implantaire des crêtes minces (inférieures à 5 mm) et d'éviter l'utilisation de techniques plus lourdes ou plus délicates (augmentation osseuse ou expansion). L'intervention est également beaucoup moins contraignante pour le patient (délai de cicatrisation moins long et suites post-opératoires réduites). La résistance mécanique améliorée de cet implant monolithique en alliage de titane, sa partie prothétique anatomique ne nécessitant pas de préparation, et ses accessoires facilitant l'empreinte ainsi que les autres étapes prothétiques, font de cet outil un véritable implant étroit de deuxième génération.  

Empreintes : chasse aux microbes !

Dr Paul MIARA

Paul MIARA donne les ingrédients d'une décontamination efficace des matériaux d'empreinte avant leur envoi au laboratoire. L'ensemble de ses recettes d'asepsie sont dans « l'Atlas de prothèse implantaire » de Richard ABULIUS qui vient de sortir aux éditions « Dentoscope ».

Si les principes d'hygiène et d'asepsie sont connus et appliqués dans la plupart des cabinets dentaires, ils sont souvent mal compris des praticiens, des assistantes et des prothésistes lorsqu'il s'agit du traitement de l'empreinte. Le risque d'influer sur l'état de surface, la stabilité dimensionnelle ont, par le passé, conduit à ne réaliser aucun traitement. Pourtant, le risque de contamination croisée est omniprésent, et quel que soit le matériau d'empreinte choisi, un transfert de microbes ou de virus du cabinet dentaire au laboratoire de prothèses est toujours possible.

Rinçage méticuleux

Le rinçage doit être réalisé dès le retrait de l'empreinte de la cavité buccale sous l'eau courante le temps nécessaire à la disparition totale des traces de salive, de sang... Ce rinçage est considéré comme majeur car il réduit les risques de contamination de 90 % en quinze secondes. Il doit être effectué avec des gants, un masque et des lunettes de protection, sur toutes les faces de l'empreinte et du porte-empreinte sous le robinet pendant au moins quinze secondes, idéalement dans la même pièce pour éviter tout transfert de bactéries. L'empreinte est ensuite vigoureusement secouée pour éliminer les excès d'eau.

S'adapter aux matériaux

Une fois rincée, l'empreinte pourra être décontaminée. On ne parlera jamais pour les empreintes de stérilisation qui imposerait l'élimination totale de toutes flores bactériennes et l'utilisation de traitements incompatibles avec les matériaux d'empreinte actuels. La seule désinfection demanderait un temps d'action des solutions chimiques trop long et des concentrations trop élevées, ce qui pourrait influer sur la précision des empreintes. Seule une décontamination peut être envisagée, elle doit être toujours adaptée aux matériaux d'empreinte à traiter. Parmi les solutions désinfectantes qui doivent être, en principe, bactéricides, fongicides, virucides et sporicides, on trouve deux produits efficaces : l'hypochlorite de sodium et le glutaraldéhyde. Le premier agit par diffusion à travers la membrane cytoplasmique. Cette action bactéricide détruit les microbes mais n'agit pas sur les spores. On l'utilise à un ph compris entre 11,7 et 12 et à des concentrations allant de 0,5 à 5 %. Le glutaraldéhyde a quant à lui la propriété de sceller ou de fixer la membrane cellulaire en bloquant les échanges cellulaires. Il détruit toutes les formes microbiennes et a une action sur les spores. D'autres produits sont parfois utilisés seuls ou en combinaison comme la chlorexydine, les alcools, les dérivés iodés.

Les hydrocolloïdes

En implantologie, seuls les hydrocolloïdes irréversibles communément appelés alginates sont utilisés. Ce sont des matériaux hydrophiles et donc plus facilement contaminables du fait de leur grande perméabilité. Avec les alginates, on doit trouver un compromis entre un traitement efficace et acceptable du point de vue du respect des propriétés physico-chimiques. La décontamination des alginates fait l'objet de nombreuses controverses tant au niveau des produits utilisés que de la technique de mise en œuvre. En comparant les avantages et les inconvénients de toutes les méthodes proposées, la technique qui nous semble la mieux adaptée et la plus sûre se décline en cinq étapes. Il faut tout d'abord rincer l'empreinte sous l'eau courante pendant 15 secondes, puis la secouer énergiquement pour éliminer les excès d'eau. Immergez ensuite totalement l'empreinte quelques secondes dans une solution d'hypochlorite à 0,5 %. Enveloppez-la dans un papier absorbant, ou de la gaze qui sera légèrement imbibée de la même solution. L'empreinte ainsi traitée est placée dans un sachet en plastique fermé hermétiquement pendant environ trente minutes et rincée à nouveau sous l'eau froide afin d'éliminer toute la solution désinfectante. Cette méthode a le mérite d'être simple et sans grande conséquence sur la qualité de l'empreinte, elle reste néanmoins critiquable car elle ne peut pas prétendre réaliser une parfaite décontamination ; pour cela, il faudrait utiliser des concentrations supérieures à 5 % et des temps d'immersion supérieurs à une heure, ce qui reste incompatible avec les matériaux hydrophiles.

Les silicones

Toutes les familles de silicones utilisés en dentisterie sont constituées de matériaux d'empreinte hydrophiles. Ils ne sont pas du tout perméables et de ce fait retiennent moins les micro-organismes que les hydrocolloïdes. Leur décontamination est donc beaucoup plus simple et efficace et surtout moins controversée que celles des alginates. La décontamination par immersion reste la méthode de choix ; la technique de pulvérisation ayant été abandonnée depuis longtemps par la plupart des auteurs. L'immersion doit être faite dans des solutions à base de glutaraldéhyde, d'hypochlorite de sodium, de dérivés iodés... Le temps de trempage varie selon les auteurs de quelques minutes à plusieurs heures. Une durée de trente minutes semble être acceptable pour des solutions à base d'hypochlorite de sodium à 0,5 % ou de glutaraldéhyde à 2 %. Pour les patients dits « à haut risque », l'immersion doit être prolongée jusqu'à deux heures. La méthode de décontamination des empreintes en silicone doit passer par les étapes suivantes : rincer l'empreinte sous l'eau courante pendant au moins 15 secondes, la sécher modérément afin d'éliminer les excès d'eau, l'immerger dans un bac fermé contenant une solution à 0,5 % d'hypochlorite de sodium ou de 2 % de glutaraldéhyde pendant 30 minutes. Rincer à nouveau l'empreinte sous l'eau courante et sécher modérément.

Polysulfures et polyéthers

Les polysulfures moins utilisés en implantologie sont comme les silicones hydrophiles et doivent donc suivre la même procédure de traitement que les empreintes en silicone. Quant aux polyéthers, matériaux d'empreinte très proches des silicones dans leur aspect et dans leur manipulation, ils sont en fait légèrement hydrophiles. La décontamination prolongée par immersion n'est donc pas recommandée car elle entraînerait des variations dimensionnelles et même une altération de la reproduction de l'état de surface. L'empreinte aux polyéthers doit suivre la même procédure que celle à l'alginate. L'acte prothétique est certainement celui où la rupture de la chaîne d'asepsie est la plus fréquente. Le laboratoire doit être informé par écrit de la méthode de décontamination utilisée au cabinet dentaire. En contrepartie, le laboratoire doit aviser le praticien sur les moyens de décontamination utilisés pour les modèles en plâtre, les porte-empreintes et surtout les prothèses envoyées.

Vissage ou scellement ?

Historiquement, avec les premiers implants Brånemark, les restaurations implantaires décrites étaient vissées. Plus tard, avec l'apparition de piliers (faux moignon) or ou titane et les piliers surcoulables style Ucla, l'esthétique se trouve considérablement améliorée puisque aucun puits d'émergence de vis n'entame l'esthétique des faces occlusales. Aujourd'hui, avec les procédés Cad/Cam, l'éventail des possibilités de construction de faux moignons s'agrandit encore. La question qui vient sans cesse à l'ordre du jour est de connaître l'option pour la réalisation de nos restaurations implantaires en prothèses fixées : scellées ou vissées ? Il y a lieu de tenir compte d'un certain nombre de facteurs qui vont conditionner ce choix.

Indications et contraintes du vissage

Tout d'abord la notion de vissage est profondément liée à la notion de démontage. Il est répandu dans les esprits que sceller implique que l'on ne pourra plus démonter. Nous assistons dès lors à des affrontements entre ceux qui estiment que si la prothèse est bien faite, pourquoi alors la démonter, et ceux qui affirment que l'on n'est jamais sûr de rien et que par prudence, mieux vaut ménager cette possibilité. Ensuite en découle la notion d'hygiène du patient : fumeur, buveur, etc. Il faudra alors démonter régulièrement pour évaluer la situation des tissus, juger du comportement des implants... Le scellement étant vécu comme une interdiction de démontage, celui-ci sera d'autant plus banni.

Éviter les résidus de ciment

De plus, un facteur est déterminant : l'agressivité du ciment de scellement à la jonction gencive-os-implant (poche gingivale) qui n'est pas hermétique faute d'attache épithéliale. En effet, l'implant sort directement de l'os et contrairement à une dent naturelle il n'y a aucune attache épithéliale (dent-gencive) pour garantir l'étanchéité et le tissu osseux se trouve donc au contact du « milieu extérieur », la gencive ne recouvrant celui-ci que par contact. L'expérience prouve qu'un résidu de ciment à cet endroit va générer une perte osseuse et une régression de la gencive. Or dans de nombreux cas, manque d'habileté du praticien ou mauvaise émergence du pilier et de sa reconstruction prothétique (surplomb), prothèse trop sous-gingivale, il est quasiment impossible d'être certain de l'élimination totale des résidus après la pose de la prothèse, et donc de la netteté de cette zone. Aussi le vissage est le moyen d'éliminer toute occurrence de ce type de problème puisqu'il n'y a pas de ciment.

Problématique du bimétallisme

Comme vous le savez, tout bimétallisme provoque une corrosion des alliages par contact électrique en présence d'un milieu liquide, accompagnée d'un relargage nocif d'ions dans le corps humain. Bien évidemment, plus il y a une différence de potentiel entre les alliages utilisés et plus la corrosion et ses effets seront forts. De plus, si les deux alliages sont en contact physique, les effets sont démultipliés. Dans le cas de l'implant fait uniquement en titane, l'idéal serait d'y placer du titane également, mais attention, d'un « grade » le plus proche possible de celui de l'implant, ou mieux du même titane, voire du même lot. On va se trouver face à un dilemme : utiliser le titane qui s'impose alors en transvissé puisque les deux alliages se touchent et donc se confronter à la question de la reconstitution sur titane, qui va poser beaucoup de problèmes au laboratoire. Ce matériau est difficile à la coulée et présente de mauvaises propriétés (porosités) après celle-ci, il faut donc s'orienter vers un usinage, mais de toute façon l'accroche de la céramique sur le titane n'est pas bien maîtrisée. Ou alors, au vu de ces facteurs, préférer un alliage précieux qui provoquera un bimétallisme et une corrosion tôt ou tard, d'où impératif de pouvoir démonter ! C'est l'histoire du serpent qui se mord la queue puisque pour pouvoir démonter on va générer un dysfonctionnement nécessitant le démontage !

Problématiques esthétiques et mécaniques

Bien entendu, qui dit vissé, dit puits de vissage à combler au composite, et même avec les systèmes de rattrapage d'angle, on se retrouve souvent confronté à des axes de vissage visibles : obligation pour le secteur postérieur d'une émergence au milieu de la face occlusale ; nécessité pour le secteur antérieur d'une émergence en lingual ou palatin ; visibilité de l'aspect disgracieux pour les secteurs latéraux. Par ailleurs, au-delà de l'esthétique, on génère des problèmes mécaniques aux extrémités du puits de serrage par manque d'épaisseur de céramique provoquant une fragilité de celle-ci, principalement en face occlusale.

Problématique de la passivité

Une prothèse sur implant doit présenter une assise passive et non active. En effet, les implants ne tolérant aucune tension (maximum cinq microns de résilience), la pièce terminée doit être d'une passivité proche de l'absolu. Or tout le monde le sait, la passivité est un idéal vers lequel on tend, duquel on s'approche, mais que l'on n'atteint jamais absolument. Dans le cadre de travaux de portée moyenne ou importante apparaît alors la plus grande difficulté de la passivité en transvissé puisque la précision d'ajustage des étages vissés doit être de l'ordre du centième de millimètre, alors qu'en scellé la tolérance sera de plusieurs centièmes, le ciment permettant une légère compensation. 

Sommaire

 ISBN : 979-10-90762-00-8